........................................................................................................................................................................

......................................................

WNIOSEK
w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie odcinka pasa drogowego
(należy złożyć Zarządcy Drogi z co najmniej 1-miesięcznym wyprzedzeniem.

CZĘŚĆ I

..................................................................................................................................................
Nazwa i dokładny adres Wnioskodawcy

..................................................................................................................................................

numer NIP Wnioskodawcy 

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie odcinka pasa drogowego stanowiącego część ulicy/ drogi lub ulicę/ drogę ....................................................................................................
w ............................................ w celu ......................................................................................
..................................................................................................................................................
o powierzchni ................... m2  w terminie od ............................ do .......................................
w załączeniu:
Plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego – załącznik graficzny
-	z podaniem wymiarów planowanego zajęcia.
Teren zajęty obejmuje: miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi dojazdowe i objazdowe   ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg ).

Dane uzupełniające:
1.	powierzchnia zajęcia pasa drogowego ........................... m2 (od zastawy do zastawy)
1.1.	Jezdni :	.............................. m2	o nawierzchni ........................................
1.2.	Chodnika :	.............................. m2	o nawierzchni ........................................
1.3.	Chodnika       ...............................m2	o nawierzchni ........................................
1.4.	Zieleńca :	.............................. m2	o nawierzchni ........................................
1.5.	Innej : 	.............................. m2	o nawierzchni ........................................
2.	Szerokość jezdni w miejscu zajęcia ................................... mb
3.	Szerokość zajmowanej jezdni  ........................................... mb
4.	Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi
lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót ..................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kierownikiem budowy będzie .................................................................................................
zamieszkały .............................................................................................................................
................................................................. tel. kontaktowy ......................................................
Kierownik budowy upoważniony jest do reprezentowania i podejmowania zobowiązań oraz jest odpowiedzialny za dotrzymanie warunków i terminów zezwolenia.

Inspektorem nadzoru będzie ....................................................................................................
zamieszkały .............................................................................................................................
................................................................. tel. kontaktowy ......................................................

Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru do tutejszego Zarządu.

Oświadczenie :
Przyjmuję odpowiedzialność za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie miejsca robót zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. (Dz. U. Nr 177 poz. 1729) – od dnia udzielenia zezwolenia do dnia bezusterkowego odbioru pasa drogowego przez przedstawicieli Zarządcy Dróg Gminnych. Udzielam gwarancji na okres 2 lat, obejmującej odpowiedzialność za wszelkie odkształcenia nawierzchni i urządzeń inżynieryjnych bez względu na to, czy dotyczą one wykonawstwa robót czy materiałów. W okresie gwarancji zobowiązuję się do czuwania nad stanem technicznym nawierzchni i urządzeń w miejscu prowadzenia robót oraz przyjmuję na siebie odpowiedzialność w stosunku do osób trzecich za wszelkie szkody i straty wynikłe w czasie prowadzenia robót jak i w okresie gwarancyjnym. Wniosek po wydaniu zezwolenia przez Zarządcę Dróg Gminnych nabiera mocy dwustronnej umowy.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.....................................................................
podpis i pieczątka kierownika budowy

...................................................................
podpis i pieczątka przedstawiciela wnioskodawcy

CZĘŚĆ II
Warunki zajęcia pasa
Zajmujący pas drogowy zobowiązany jest na miesiąc przed planowanym zajęciem pasa - przedstawić Zarządcy Drogi :
1/ plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego.
2/ Szczegółowy harmonogram robót.
3/ Projekt organizacji ruchu drogowego / projekt sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego – zatwierdzony/e/ przez właściwy organ zarządzający ruchem.
4/ Uzgodnienia dokumentacji do wglądu.
Do wniosku należy dołączyć projekt budowlano – wykonawczy odbudowania elementów pasa drogowego, które zostaną naruszone podczas prowadzenia robót, sporządzony zgodnie z przepisami rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. Nr 43 poz. 430). W dokumentacji tej należy uwzględnić powierzchnię zajęcia elementów pasa drogowego i okres zajęcia wynikający z harmonogramu robót podstawowych oraz warunki wykonania i odbioru dla robót związanych z odbudową naruszonych elementów pasa drogowego. Powinny być wskazane rodzaje badań konieczne do wykonania podczas prowadzenia robót, których pozytywne wyniki wraz z świadectwami świadczącymi o poprawności zastosowanych materiałów będą wymagane przez Zarządcę Dróg Gminnych przy odbiorze. 
Zarządca Drogi po rozpatrzeniu dokumentów wymienionych wyżej wydaje lub nie zezwolenie na zajęcie pasa drogowego.

Niniejszy wniosek wraz załącznikami i znaczkami opłaty skarbowej należy złożyć u Zarządcy Dróg Gminnych w Strzelcach Opolskich, z co najmniej 3-miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym zajęciem pasa drogowego.
Do wniosku należy wnieść opłatę skarbową:
1/ od podania ( wniosku )	- 5 zł	
2/ od załącznika do podania ( wniosku )	- 0,50 zł	
3/ od pełnomocnictwa	- 15 zł
Opłatę skarbową należy uiścić znakami opłaty skarbowej.
W razie niewykonania obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej podanie ( wniosek ) pozostanie bez rozpatrzenia.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych we wniosku danych osobowych w zakresie niezbędnym do wydania zezwolenia 
i prowadzenia rejestru zezwoleń.